INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA ANALÍTICA CON NIÑOS

Rómulo Lander [Caracas, 2012]

El trabajo de terapia analítica con niños requiere de una evaluación preliminar. Esta evaluación va a permitir entender y precisar la naturaleza del problema. Generalmente son los padres los que en su preocupación, piden una consulta aún sin tener claro de que se trata, ni de cómo podría ser la ayuda requerida.

Procedimiento para la evaluación

Los objetivos de la evaluación en niños es tratar de comprender dos cosas: Primero: la naturaleza de los problemas del niño con sus posibles múltiples causas.  Segundo: tratar de diseñar un programa de tratamiento que permita disminuir los posibles factores adversos que causan el problema. Entendemos que unas veces el problema, la angustia, produce una  regresión en la psique del niño y eso es lo que va a explicar los síntomas. Otras veces se trata de una detención del desarrollo y tenemos no una regresión, sino una fijación a algún momento del desarrollo.

Al pensar en la recuperación tratamos de encontrar una vía para dar máxima oportunidad a la acción de las fuerzas progresivas espontáneas presentes en la personalidad del niño. Es importante aclarar que trabajamos con la hipótesis de que ‘las dificultades del niño’ son una expresión de las ‘dificultades de los padres’. El niño nos deja ver ‘en sus síntomas’ las dificultades invisibles de sus padres. Por ejemplo un niño fóbico, que teme y vomita cuando va a la escuela, deja ver a una madre fóbica, quien desde el comienzo teme dejar a su niño en el colegio.

La evaluación se lleva a cabo en el contexto familiar. Es indispensable incluir a los padres y a otros miembros de la familia en el proceso diagnóstico y en el programa de tratamiento. Esto enfoque familiar permite favorecer el proceso natural de desarrollo del niño. Existen muchas formas de llevar a cabo la evaluación y diversas formas de recoger la información necesaria. Propongo un sistema de unas cinco sesiones por cada caso evaluado.

La primera entrevista

Esta entrevista puede será a solas con los padres. En caso de que ellos traen al niño, pues muy bien, no hay problema, que pasen todos adelante al consultorio. El objetivo de esta primera entrevista es obtener ‘en forma espontánea’ el motivo de la consulta. Evitamos usar técnicas de ‘interrogatorio dirigido’ y simplemente preguntamos a la madre o al padre: ¿Qué les preocupa? ¿Qué les trae por aquí? ¿Cuál es el problema?  ¿En qué podemos ayudarle? En la mayoría de los casos el verdadero motivo de la consulta no se identifica fácilmente. Por eso es que este tema va a estar sujeto a una ‘exploración’ a lo largo de las sesiones. Es común encontrar al final de la evaluación que lo que realmente preocupaba a los padres, eran otras cosas. Pienso que es importante dedicarle una entrevista a explorar ‘lo que preocupa a los padres’.

 

Si el niño está presente en esta entrevista podemos ofrecerle y darle material de dibujo o de juego, mientras trabajamos allí mismo con los padres. Aún cuando trabajamos preferentemente con los padres, allí va a ocurrir una interacción entre ellos y el niño. Esa interacción es importante de observar ya que va a ofrecer información valiosa. Soy de la opinión que es útil que el niño escuche todo lo que los padres tienen que decir.

En esta primera entrevista a la cual deben asistir preferiblemente ambos padres, va a transcurrir de forma espontánea, no dirigida. La historia y la narración del problema van a diferir de uno a otro padre. Eso es natural e inevitable. Esto abre más posibilidades de comprender cuál es el verdadero motivo de consulta y cuáles serían las áreas de preocupación. Algunas veces el padre no asiste a esta primera consulta. Hablar posteriormente con el padre ausente por vía de teléfono, para establecer una segunda entrevista, permite que el temor a la entrevista disminuya y entonces asista a la segunda convocatoria.

La segunda entrevista

Esta segunda entrevista está orientada a recoger la historia del desarrollo del niño narrada en una forma bastante espontánea. Se informa a los padres que nosotros estamos interesados en conocer sobre la historia del crecimiento de su hijo. Queremos saber sobre su embarazo, su proceso de parto, su amantamiento, sus primeros meses. ¿Qué podrían contar Uds. sobre todos esto? En esta forma evitamos los interrogatorios tabulados y dirigidos que bloquea lo espontáneo. Es en esa espontaneidad donde va a surgir lo inconsciente. Los lapsus, los errores, las diferencias. Todo eso tiene mucho valor. La madre y el padre van indudablemente a recordar cosas y a olvidar otras, sin mayor orden. Pero eso, es lo que más nos interesa. En algunas oportunidades sobre todo en el trabajo en instituciones y debido a la limitación cultural o intelectual, es preciso guiar un poco a los padres en esta segunda entrevista. Generalmente logramos obtener información útil sobre algunos aspectos del desarrollo, tales como: el tipo de angustia en la relación madre-hijo. Las angustias maternas en relación a diversos aspectos de la vida dl niño. El control parental a las actividades exploratorias del niño. Las angustias presentes en el tema del control de los esfínteres. La actitud de los padres ante las rabietas de los veinticuatro meses. La actitud de los padres en relación a los patrones de dormir. La respuesta de los padres a los posibles temores y terrores nocturnos muy común a los cuatro años. La tolerancia o respuesta de los padres ante las primeras separaciones del niño.

Por ejemplo cuando el niño inicia sus visitas al kínder. El manejo de los padres ante a la expresión de agresividad en el niño y de sus necesidades de ser protegido y comprendido en sus protestas. La disponibilidad del padre como un segundo objeto de expresión instintiva en términos de líbido y de agresión. La posible ausencia del padre [o de la madre] debido a obligaciones laborales o a dificultades propias de ellos. Es importante permitir a los padres que se expresen de forma espontánea en todos estos aspectos. Esto nos va a permitir conocer los valores y las actitudes dentro de la familia que estuvieron presente durante el desarrollo del niño.

En esta entrevista es recomendable cubrir también la historia personal de cada uno de los padres. Esto igualmente se recoge de forma espontánea. Simplemente se les dice que estamos interesados en conocer la ‘historia personal’ de ambos. ¿Qué nos pueden contar sobre su propia infancia y sobre sus padres? ¿Sobre su adolescencia, su noviazgo, su matrimonio o concubinato? Generalmente comienzan a producir un material pertinente a la vida de ellos. Esto es importante porque nos permite conocer la posible ‘repetición’ de la situación Edípica de los padres con el niño.

Es importante recordar la necesidad de conocer algo de las enfermedades físicas y somáticas que el niño ha padecido. En algunos casos de niños que consultan por específicas dificultades en la ‘escuela’ es muy útil una visita a la escuela o al menos hablar por teléfono con la maestra encargada del niño. Esa entrevista telefónica ofrece material de gran valor. Podemos saber algo de las dificultades y habilidades escolares, de su facilidad o no, de su adaptación al aula y sus relaciones con el grupo.

Tercera y cuarta entrevista

Estas entrevistas están destinadas a ver al niño en forma individual. Generalmente podemos dar alguna instrucción a los padres de cómo preparar al niño a esta primera entrevista con nosotros. Le puede decir ‘que es un psicólogo que va a conversar con él o ella’. Es importante  ‘Tratar de ser sincero con el niño respecto al motivo de la visita’. Esto va a variar según sea la edad y el nivel de desarrollo del niño. A los niños mayores de cinco años se les puede decir que ‘sus padres están preocupados por tal o cual problema familiar’  que ‘han querido buscar ayuda en un especialista’  quieren que ‘el niño lo o la conozca y que puede contarle sus cosas’. Mientras el niño sea mayor las razones de la visita pueden ser más y más claras. Siempre hay que tener cuidado de no identificarlo como ‘un paciente’, se le identifica con su nombre de pila, es decir su primer nombre. Es bueno recordar el no hacer demasiado énfasis sobre los síntomas que afectan la autoestima del niño, tales como enuresis, disartrias, tartamudez, encopresis. Cuando el niño sabe porque viene a la consulta la entrevista puede ser muy productiva. Para el niño esta situación de ‘saber’ tiene mucho más sentido que cuando lo llevan ‘sin decirle nada’ o engañado.

La entrevista comienza en la sala de espera en donde se saluda a los padres y al niño. Se aprovecha esta oportunidad para observar el tipo de angustia que existe en relación a la separación de los padres o de cualquier otro tipo de angustia o conducta observable. Algunas veces es recomendable que los padres acompañan al niño hasta el consultorio con el propósito de facilitar el manejo de la angustia de ambos: padres e hijo. Algunos comentarios por parte del entrevistador con el niño sobre el nombre, la edad o el viaje a la consulta, puede servir para que el niño perciba al entrevistador como un adulto amable y benigno. La entrevista en sí es ‘no estructurada’. Se invita al niño a pasar y se le dice que puede hacer lo que el quiera: dibujar, jugar con los juguetes dispuestos para eso o sencillamente pueden hablar. El objetivo es crear un ambiente donde el niño pueda interactuar libremente. Es preferible utilizar una batería estándar de juguetes. Estos están al alcance del niño. Preferiblemente un closet donde se puede observar su relación con los juguetes disponibles. Prefiero que la ‘Batería de juguetes’ sea limitada a muñecos que representan una familia [padre, madre e hijos], una casa y cuatro carros [particular, policía, bomberos y una ambulancia].

La idea es fabricar ‘una historia’ ya sea con los dibujos libres o con los juguetes. La historia creada por la mente del niño va a permitir conocer en metáfora algo de su pensamiento, de sus sentimientos, de sus conflictos, de sus valores, del tipo de relación con sus padres y con sus hermanos. Igualmente nos va a permitir conocer su tipo de angustia, la relación de objeto y su lugar en la metáfora del falo. Al final de esta primera entrevista el niño es informado que tendremos una segunda entrevista y que por lo pronto serán solo estas dos. Ya veremos.

La segunda entrevista se lleva a cabo en la misma forma ‘no estructurada’. Sin embargo al tratarse de una ‘sesión de evaluación’ es posible que existan algunas áreas que podrían o deberían ser exploradas con el niño antes de terminar la sesión. Esto tiene que decidirlo el entrevistador según sea las características de cada caso. Se aplica el principio del ‘caso por caso’. A veces es mejor esperar el inicio de la ‘terapia’ para explorar y conocer ciertos temas en particular. Otras veces es preferible extender el periodo previo de evaluación a a dos o tres sesiones más, cosa de estar más claro con el problema que tenemos entre manos y poder dar una recomendación a los padres con argumentos más fundamentados y claros.

A veces cuando se trata de una evaluación realizado en una institución, al terminar la cuarta entrevista, se procede a una discusión del caso en una reunión clínica. En caso de ser una evaluación privada se puede discutir el caso con un supervisor privado. Es recomendable que todo terapeuta además de su propio proceso de ‘terapia personal’ prolongado, tenga un supervisor semanal permanente. Este supervisor es elegido libremente por el terapeuta. Alguien a quien el terapeuta le reconoce experiencia y sabiduría. Antes de realizar la quinta entrevista se trata de llegar a ciertas conclusiones.

Primero

Las conclusiones en relación a las dificultades del niño

Se va a evaluar el desarrollo del niño en base a los ‘niveles de desarrollo’ de la personalidad. Aquí es posible seguir el esquema psicoanalítico claramente descrito por Anna Freud [1966] en su libro: ‘Normalidad y patología en la infancia’. En muy raras ocasiones, pero hay que admitir, que a veces es necesario recurrir a la información que nos ofrece aplicar al niño algunos Test Psicológicos. Los hemos utilizado en forma muy limitada para los casos que necesitan evaluar (a) la presencia de algún Daño cerebral mínimo, usando los test de Bender y Koppitz. (b) Evaluación del desarrollo según los test de Stanford-Binet. (c) A veces se requiere de descartar procesos psicóticos utilizando el test de Rorschach, TAT, CAT o test de Madaleine Thomas. Debo insistir en que toda la información obtenida durante las entrevistas es tomada en consideración para abrir la discusión dinámica del caso.

Segundo

Las conclusiones con respecto a la familia

Tratamos de distinguir o identificar la presencia de ciertos patrones en las transacciones intrafamiliares y las vicisitudes en la asignación de roles dentro de la familia. Así mismo tratamos de observar en lo posible a los padres re-viviendo o repitiendo las dificultades que provienen de su propia infancia. La repiten con sus hijos a medida que estos pasan por las diversas etapas del desarrollo. También observar que tipo de transacciones intrafamiliares están impidiendo que las fuerzas progresivas que empujan el desarrollo espontáneo del niño actúen más libremente. Esto último tiene una gran importancia para la planificación del tratamiento del niño y la familia.

 

Es necesario decidir entre las alternativas de tratamiento disponibles. Se diseña así un plan de trabajo ‘un programa terapéutico’ que favorezca el desarrollo del niño y de la familia. Para que este programa tenga éxito se requiere entre otras cosas con la motivación y el entusiasmo de los padres, quienes participan y comienzan en forma simultánea el tratamiento con su hijo o hija.

Las Alternativas Terapéuticas

1 Psicoterapia individual del niño

Durante el proceso de evaluación y utilizando los conceptos de los niveles de desarrollo se determinan las áreas más seriamente detenidas en la personalidad del niño. Se puede determinar el tipo predominante de conflicto. Entender si se trata de un conflicto de predominio ‘ambiental familiar o escolar’ que afecta al niño debido a la presencia de un ambiente desfavorable para el desarrollo, o si se trata de una situación interna en donde las pulsiones y los deseos  del niño se encuentran obstaculizados por la excesiva censura del niño que produce sentimientos exagerados de culpa. Aparecen inhibiciones o síntomas como resultado de estos conflictos. En estos casos los deseos sexuales o agresivos se encuentran obstaculizados o se expresan con ambivalencia. Aparece el drama entre la pasividad y la actividad. Dificultades en el proceso de identificación con su padre y madre que producen luego conductas masculinas o femeninas [masculinización o feminización de manerismos]. Puede influir en la ‘escogencia de objeto sexual’ que será posteriormente el objeto de deseo sexual. Esto último va a determinar la heterosexualidad, homosexualidad o bisexualidad del adolescente y adulto. La presencia de estos conflictos psíquicos en el niño determina la escogencia de ‘terapia individual’ para el niño en un régimen de dos o tres sesiones semanales de cincuenta minutos. Queda por decidir el género sexual del terapeuta. En la mayoría de los casos el género sexual del terapeuta es indiferente. En otros casos especiales es necesario o hasta indispensable favorecer la identificación con un adulto [el terapeuta] que tenga el mismo sexo que el niño. A veces resulta útil establecer un periodo de psicoterapia que puede ser de una año al final del cual se re-evalúa y se decide continuar o interrumpir.

2 Psicoterapia del niño a través de la madre

Este tipo de tratamiento se indica cuando el niño es menor de cuatro años. Generalmente se trata de niños que funcionan a un nivel inferior a su edad [en relación a la maduración] y a sus capacidades de adaptación. Tienen pobreza en la adquisición de los límites del Yo [Ego] y tienden a la fusión objetal con la madre. Este tipo de niño responde mejor a situaciones de ‘grupo de niños’ tipo maternal o pre-kinder. Este tipo de grupos tiene disposición y riqueza de ofertas manuales, pinturas, música, canciones, y otras actividades en el jardín que favorecen la separación de la madre, el control muscular y la expresión corporal. Aumenta la discriminación Self-objeto. Lo que ofrece una mayor oportunidad de recuperación, además del trabajo del ‘Grupo escolar’ es el trabajo simultáneo con los padres en la consulta. Especialmente con la madre, quien debe dejar entrar al padre, en la dinámica diaria con su hijo. Muchas veces la madre muestra en la consulta la presencia de sentimientos de soledad y presencia de angustia de muerte, que solo el niño puede aliviarle. El trabajo psicoterapéutico con la madre se puede realizar con una frecuencia de dos veces por semana.

3 Psicoterapia individual a la madre

Esta opción refiere a los casos en que solo contamos con la participación y presencia de la madre. El padre, por una u otra razón, está ausente del cuadro familiar. Muchas veces se trata de una patología psíquica más evidente en la madre. En estos casos la ‘Psicoterapia individual’ más intensiva con la madre es lo indicado. En estos casos a veces encontramos que la madre muestra un predominio del uso de mecanismos mentales primitivos: tales como las ansiedades o angustia de muerte [de aniquilación], marcada distorsión de la realidad, uso exagerado de las proyecciones y de la negación, presencia del egocentrismo y de la omnipotencia, pobreza en los ‘limites del Yo’ [Ego] con una limitada capacidad para discriminar el Self del objeto, una contaminación fácil de las ansiedades del niño hacia ella y viceversa, presencia de una actividad de censura del SuperYo muy severa que desata sentimientos de persecución, descalificación de los otros, y además con tendencias autodestructivas. Cuando este tipo de actividad mental predomina en la madre, la única indicación útil es la terapia individual de tipo psicoanalítica para la madre. Con esto quiero decir que es una terapia ‘no-dirigida’, ‘sin consejos’, ‘sin censura’ y orientada a que en el dialogo terapéutico la madre conozca lo que le está pasando. Conozca algo de su mente y de su manera de ser. Dejamos la indicación de ‘Grupo de madres’ para aquellos casos en que la madre muestra una mente más evolucionada con mecanismos Edípicos, donde aparecen ansiedades de separación o de fracaso [castración] que representan un aparato mental más evolucionado.

4 Grupo Terapéutico de madres

Este tipo de Grupos Terapéuticos son un recurso muy valioso en el intento de favorecer el desarrollo espontáneo de la personalidad de la madre y en consecuencia favorecer el desarrollo del niño. Es recomendable referir a este tipo de grupos a las madres que han alcanzado un nivel de desarrollo mental al menos post ambivalente, es decir algo más allá de la etapa anal, en la cual existe una clara discriminación Self-objeto y presencia de ansiedades básicamente de separación. Estas madres generalmente tienen una buena motivación y buena capacidad de auto observación [introspección]. El ‘Grupo de Madres’ constituido de ocho a diez madres se reúne una vez por semana, por una hora y media.

5 Grupo Terapéutico de Parejas

En este tipo de grupos se sigue el mismo criterio de selección que se utilizó para el grupo de madres, pero con el enorme beneficio de incluir a los padres. Muchas veces el problema para ‘armar’ este grupo se encuentra en el horario que sea aceptable para los diversos padres. A veces es inevitable que el horario sea nocturno. El grupo está constituido de cuatro o cinco parejas, con una frecuencia de una vez a la semana y por una hora y media. El trabajo psicoterapéutico del grupo consiste en facilitar la participación de los miembros y permitir la toma de consciencia de la ‘manera de ser’ de cada uno de los miembros.

6 Terapia de Familia

La Terapia de Familia conjunta es quizás una de las opciones más útiles y efectivas de la cual disponemos. Es muy efectiva en promover los cambios [a través de la toma de consciencia] de la manera en que la familia se relaciona unos con los otros y de corregir los malos entendidos. Es muy útil en los casos en que el tipo de conflicto del niño está muy relacionado o supeditado a los conflictos familiares. El grupo familiar permite y da la oportunidad, a que se identifiquen estos conflictos y a la interacción en vivo de todos los miembros de la familia.

Este tipo de terapia requiere de una buena motivación con una razonable capacidad de responsabilidad para asistir regularmente a las sesiones semanales de una hora y media. Los objetivos de esta intervención terapéutica es favorecer el desarrollo mental de los diversos miembros de la familia. Esto se podría lograr a través de promover cinco principios básicos:

1 Favorecer el desarrollo de los ‘límites del Yo’ [Ego], en cada uno de los miembros de la familia. Esto se logra cuando ‘cada uno habla por sí mismo’ ‘usa el vocablo de la primera persona en singular repetidas veces’ esto abre la posibilidad de ser capaz de ‘reconocer al otro’ como un ‘ser separado’ y diferente del que está hablando. Ni mejor, ni peor, solo diferente.

2 El dialogo psicoterapéutico da la oportunidad de ‘corregir distorsiones’ y ‘malos entendidos’ en la percepción de la información familiar. Aún solo escuchando se pueden corregir mal entendidos históricos.

3 El grupo familiar ofrece la oportunidad de expresar ‘resentimientos’, ‘cuentas pendientes’ y otros ‘conflictos personales’, tales como: presencia de inseguridades, dudas, culpas, vergüenza y fracasos, o conflictos con algunos de los miembros de la familia.

4 La reconstrucción de historias y recuerdos familiares da la oportunidad de corregir las discrepancias e inexactitudes en la historia de infancia que han sido causa de ‘identificación con el objeto’. Esta ‘revisión’ de la historia ‘en vivo’ ayuda a la re-significación de muchos aspectos que ocurre en la mente de todos los presentes en el grupo familiar.

5 El grupo de familia ofrece la oportunidad especialmente a los padres para conocer otros aspectos de la vida mental de sus hijos y percibirlos en una nueva dimensión. Esta nueva percepción re-lanza el dialogo en el grupo familiar a campos y áreas nuevas e insólitas.