CLÍNICA DE LA PSICOSIS
Rómulo Lander [Caracas]
Así como las neurosis se constituyen a través del mecanismo metal básico de la represión, las psicosis esquizofrénicas se constituyen, utilizando otro mecanismo mental básico llamado la forclusión. En este texto presentaré brevemente diversas ideas a tener en cuenta cuando se trabaja en Psicoterapia Psicoanalítica, de forma ambulatoria, con los pacientes psicóticos esquizófrenicos recuperados.
Los psicóticos que se atiende a nivel ambulatorio son aquellos psicóticos esquizofrénicos ya recuperados del colapso mental producido por la crisis psicótica y su inmensa angustia. O bien son aquellos que nunca han tenido aún un colapso metal psicótico. Estos casos, cuando asisten a nuestra consulta, lucen tal como un neurótico, pero muestran en su conducta ciertos síntomas que llamamos mínimos. Estos síntomas mínimos nos hacen pensar en los fenómenos elementales propios de la estructura psicótica. Por eso es necesario mostrar las características del psicótico compensado en condición ambulatoria y mostrar las posibilidades de ayuda que nos deja abierto el dialogo psicoanalítico con este tipo de pacientes.
El diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial es necesario distinguir entre la clínica psicótica de la histeria y la clínica psicótica de la esquizofrenia. La histeria en su momento psicótico, puede producir alucinaciones auditivas y visuales. Igualmente puede presentar pensamiento delirante franco. El cuadro de personalidad previa y el desencadenante del episodio psicótico ayuda a establecer la diferencia entre una y otra clínica. Lo más difícil de diagnosticar en la clínica psicoanalítica es la presencia de una estructura psicótica esquizofrénica compensada. Es decir, previa a la crisis psicótica, estas personas se muestran estabilizadas y con una apariencia sintomática neurótica. Distinguir esta estructura psicótica disfrazada de neurosis, de una estructura neurótica verdadera, no es nada fácil. Solo se nos aclara la diferencia cuando conocemos los mecanismos psíquicos que corresponden con la estructura psicótica esquizofrénica.
Forclusión del nombre del padre
Refiere a la no-inscripción del significante del nombre del padre. Es decir, se forcluye su inscripción. Lacan decía que en la infancia, es la madre, la que introduce al niño en la metáfora paterna. Para hacer esto la madre necesita tener inscrita ella misma, una estructura triangular en su mente. Si la madre es dual narcisista en su estructura, ella no podrá ofrecer la metáfora paterna en la psique de su hijo. Esto no tiene nada que ver con la presencia encarnada del padre en el hogar. Este encuentro metafórico ocurre con o sin la presencia del padre encarnado. Lo que va a permitir la inscripción es la estructura psíquica materna, o quién haga las veces de substituta. En oportunidades el niño inscribe el <nombre del padre> gracias a la presencia de otra figura sustitutiva materna. Otras veces la mente del padre es dual narcisista y reemplaza a la madre en el lugar materno.
La afirmación: La Bejahum
Corresponde a un mecanismo temprano descrito por Freud y retomado por Lacan, que refiere a la afirmación, que en el alemán de Freud se denominó: Bejahum. Cuando el niño, con su llanto, encuentra al mundo y viceversa, este llanto es transformado en un mensaje por el otro. Esto ocurre cuando el niño es entendido y atendido en su necesidad afectiva y primitiva. Esta acción del llanto es la primera afirmación, primera Bejahum. En esta primera afirmación se inscribe el primer significante y se inaugura la vida psíquica del sujeto.
Posteriormente el niño pasa a una segunda afirmación, la llamada segunda Bejahum, que refiere a la oposición que desarrolla el niño pequeño. Se trata del <periodo del no> que en el fondo es un <No> afirmativo. Es cuando el niño de quince meses dice no a todo. Esto ocurre cuando aparece en su mente la figura de otro y la capacidad de discriminación sujeto-objeto.
Esta segunda afirmación es muy importante porque rescata al niño y a la madre del atrapamiento dual materno. Esta triangularidad solo es posible cuando quedó inscrito el significante del nombre del padre y el sujeto se inaugura en la neurosis. Si esto no ocurre en su momento oportuno de la constitución psíquica del sujeto, entonces no va a ser posible que se inscriba en un momento futuro. La estructura psíquica, con su correspondiente forclusión, estaría gravada a fuego. Desde ese momento no se puede transformar en otra estructura. Si pueden lograse ciertos cambios, dentro de la misma estructura psicótica, pero no puede cambiar a ser otro tipo de estructura.
La tercera afirmación ocurre en la estructura neurótica cuando el sujeto utiliza la voluntad de acción y el acting out, para lograr afirmar la presencia de sus alegatos. Corresponde a los actos de rebeldía que son una tercera forma de lograr la importante afirmación del sujeto. El conocimiento se adquiere no solo con la conciencia de la experiencia sino también con el reconocimiento que el otro hace de la experiencia del sujeto.
Fenómenos elementales
Estos fenómenos elementales corresponden a la marca esquizofrénica. Es el fenómeno mínimo que caracteriza a la estructura psicótica esquizofrénica estabilizada. Son detectables en la entrevista. Son de difícil lectura y reconocimiento ya que son casi imperceptibles y requieren de una habilidad clínica especial para detectarlos. Estos fenomenos elementales fueron introducidos al Psicoanalisis por Jacques Lacan en su estudio sobre la psicosis. Nunca llegó a ordenarlos y definirlos. En lo personal, he logrado precisar seis tipos de fenómenos elementales: (a) El empuje a ser el otro sexo, al cual Lacan le decía: <empuje a la mujer> (b) La ausencia del shifter (c) El otro como <la cosa en sí> (d) La genitalidad sin sujeto (e) El mar de Goce (f) La ambigüedad en la escogencia de objeto sexual
(a) El empuje al otro sexo
El sujeto constituido con una estructura psicótica esquizofrénica va a tener dificultades en establecer su identidad sexual. Sabemos que la identidad sexual humana es precoz ya que se adquiere temprano en la vida. Es aprendida por identificación al discurso de los padres que nominan al niño en su género sexual. Esta identidad sexual adquirida tiene convicción y certeza y es irreversible después de cierta época. Esto ocurre entre los cuatro y los cinco años de edad. El sujeto psicótico esquizofrénico compensado o estabilizado va a tener dificultades en esta certeza y presenta ambigüedad en su identidad sexual. A veces sujetos varones refieren que partes o aspectos de su cuerpo son de mujer. No es un problema transexual. Conocen y aceptan su sexo, pero aseguran tener en su cuerpo aspectos del sexo opuesto. Esto es observable en la clínica del psicótico estabilizado que funciona con una envoltura neurótica.
Un analizando mío afirmaba que al caminar la parte posterior de su cuerpo, <que él no podía ver> era de mujer. Supe de otro analizando que al correr estaba convencido <que corría como una niña> es decir como una mujer y no podía evitarlo. Estos fenómenos tienen que ser cuidadosamente evaluados, sin concluir apresuradamente ya que la presencia en la clínica de uno u otro fenómeno elemental puede llevar al analista al error de creer que está trabajando con una estructura psicótica cuando no es así.
(b) Ausencia de shifter
La idea del Shifter fue tomada por Lacan de una propuesta del lingüista ruso Roman Jakobson. Originalmente es una figura de la sintaxis gramatical. Lacan la toma libremente para referirse a una dificultad en la producción del discurso en el psicótico esquizofrénico. Yo la entiendo y la utilizo de la siguiente manera: Es una capacidad del yo de deslizar, de hacer metonimia en el discurso, en la relación con el otro. La presencia del shifter que en español significa ‘embrague’ va a permitir que el sujeto neurótico no esquizofrénico pueda bromear, vacilar en el decir, zafarse del discurso del otro, e incluso pueda mentir. La ausencia del shifter introduce una rigidez en el discurso, con escasa o nula flexibilidad. Muestran una marcada dificultad de relacionarse con el otro. Dificultad de establecer un <lazo social>. Constituye lo que Lacan llamó un fenómeno elemental en la estructura psicótica.
Lacan decía, que estas estructuras son incapaces de mentir. Lo cual dificulta la relación social al impedir la necesaria hipocresía social. Para mentir se necesita el shifter. Precisamente el neurótico se caracteriza por su capacidad de mentir. La rigidez de discurso debido a la ausencia de shifter no tiene nada que ver con la rigidez de las ideas obsesivas. Por eso ha sido llamada <la marca esquizofrénica>. Muy difícil de detectar en la entrevista. Solo se detecta en la espontánea descripción de la relación con el otro, donde existe la tiranía o dominio del discurso del otro del inconsciente, escenificado en el vínculo social. Un analizando pasaba enormes dificultades para pedir una café marrón en medio de una abundante clientela del café donde solía asistir. Finalmente se indignaba y la pedida del café, en medio de tanta competencia, se convertía en un acto de violencia inapropiado.
(c) El otro como un amo
Esta dificultad tan especial con el deslizamiento del significante por la dificultad en el uso de ‘la metonimia’ en el lenguaje, provoca una tiranía del otro sobre el sujeto. El sujeto con una estructura psicótica se relaciona con el otro sin relativizar la relación social. Percibe al Otro como si fuera su amo. El sujeto queda atrapado en un discurso tiránico o también llamado por mí <discurso de dominio> que no es el <discurso del amo> que Lacan describiera en sus ya clásicos cuatro discursos [1]. Muchas veces el <discurso de dominio> instala en la transferencia un vínculo tiránico donde el analista es percibido como inflexible y dominador. A veces provoca un impasse psicoanalítico.
(d) Genitalidad sin sujeto
La organización sexual del sujeto que tiene una estructura psicótica esquizofrénica: es precaria. Como ya vimos, la identidad sexual es deficiente y extraña. Existe como ya vimos el empuje a ser el sexo opuesto en donde el sujeto cree tener partes físicas del otro sexo. La escogencia del objeto sexual también puede ser deficiente lo cual produce una cierta ambigüedad en el objeto sexual que excita. Las dificultades en la relación con el otro aparecen dentro del orden del lenguaje. Como ya he descrito dificulta la relación de amor que es generalmente unidireccional, platónica y autista.
En esta estructura psicótica existe la capacidad para la entrega pulsional sexual con orgasmo. Sin embargo viven la experiencia sexual como un autómata. El partenaire, la pareja, refiere haber tenido una experiencia sexual rara, como tener sexo con un robot. A estos sujetos les es muy difícil mantener una relación de romance, precisamente por la ausencia del shifter y viven su vida sexual utilizando encuentros ocasionales con profesionales del sexo, con las cuales tienen una sexualidad orgásmica de tipo robótica.
(e) El mar de goce
El Goce es concepto introducido por Lacan, refiere a <un monto de sufrimiento> en el sujeto. No tiene nada que ver con el masoquismo Freudiano. El sujeto al estructurarse en el lugar del otro y en una falta constitutiva, no podrá evitar participar durante toda su vida de un cierto monto de sufrimiento o goce. Este goce tiene como fin mantener la estabilidad psíquica. Lacan lo llamó <Goce> inspirado en el texto freudiano que plantea un ‘Más allá del Principio del Placer’.
La estructura psicótica con todas sus insuficiencias constitutivas, tiene un incremento enorme en el monto de goce necesario para mantener su homeostasis o equilibrio psíquico. Lacan lo denominó <el mar de Goce del psicótico>.
(f) Ambigüedad en la escogencia de objeto sexual
Este tipo de sujeto muestra serias dificultades en su capacidad de establecer un sentimiento de identidad sexual que tenga estabilidad y convicción. Igual dificultad va a encontrar con su escogencia de objeto sexual. Así pues en estos casos vamos a encontrar que no hay convicción, ni certeza en la identidad sexual, ni tampoco en la escogencia de objeto sexual. Es cierto que disfrutan del sexo, si se cumplen ciertas condiciones particulares para cada caso. Además disfrutan de una capacidad orgásmica. Sin embargo su funcionamiento sexual dependerá mucho de la demanda del otro. Sus sentimientos de ser hombre o mujer pueden variar según sea el pedido del otro. Sus actos homosexuales o heterosexuales también dependerán de la demanda del otro. Por lo tanto encontramos en la clínica actividad bisexual explicable por una ambigüedad en la escogencia del objeto de deseo sexual.
La producción psicótica
Cuando el sujeto estructurado como psicótico pierde su estabilización, aparecen los síntomas propios de la psicosis esquizofrénica. Aparecen trastornos profundos en la sensopercepción con alucinaciones y trastornos en el pensamiento con la aparición del delirio esquizofrénico. Las alucinaciones representan un regreso desde lo real, de aquello que para el psicótico no es simbolizable. El delirio son síntomas curativos, síntomas de restitución, que tienen el propósito de aliviar la angustia de desintegración y de caos. Lacan decía que en ese episodio se habían soltado los tres órdenes de la proposición del RSI, es decir tres anillos RSI del nudo Borromeo. El delirio intenta anudarlos de nuevo. Es decir el delirio como algo curativo es visto como una prótesis o suplencia imaginaria, que al actuar como un cuarto nudo, anuda de nuevo los tres órdenes [RSI].
El fuera de discurso
El delirio es un lenguaje que se encuentra <fuera de discurso>. Un lenguaje donde la letra se puede tomar como cosa. En ese caso la angustia del fuera de discurso se calma con la aparición de la metáfora delirante. El delirio que se caracteriza por su certeza y que representa un intento de restitución del <fuera de discurso> y trata de lograr una cierta estabilidad psíquica.
Los dos tipos de suplencia
La suplencia refiere a una fabricación psíquica a un constructo que a veces luce como un síntoma que pretende mantener unido los tres órdenes [RSI]. La suplencia en el imaginario son creencias fundamentalistas que sirven de grapa o cuarto nudo, entre el imaginario y el simbólico. Lo llamamos la prótesis imaginaria. La prótesis imaginaria <sujeta la palabra al lenguaje>. La construcción delirante con su correspondiente certeza, que se encuentra ubicada entre el simbólico y el imaginario, va a funcionar como una suplencia y la llamamos <la metáfora delirante>. Los síntomas dentro del orden de la compulsión: bulimia, anorexia y drogas pueden estar ejerciendo la función de suplencia. Por lo tanto es necesario tener cautela en el momento de trabajar analíticamente con estos pacientes que esconden una estructura psicótica esquizofrénica. Si se libera del síntoma grapa, es decir se elimina la suplencia, se puede desencadenar el cuadro clínico psicótico esquizofrénico.
Desencadenante de la crisis psicótica
Las crisis de angustia de un psicótico estabilizado no representan un peligro de desestabilización. A veces se hace difícil precisar el desencadenante. En lo personal he encontrado dos factores desencadenantes de la crisis psicótica esquizofrénica>: (a) La <sensibilidad al rechazo> que tiene la estructura psicótica (b) <La imposibilidad> de ocupar dentro del orden simbólico el lugar del padre. Lacan hablaba de los episodios de paranoia desencadenados por sentimientos de culpabilidad. Aquí es necesario aclarar que la <paranoia lúcida> no es y no corresponde con una estructura psicótica esquizofrénica. Además la paranoia lúcida psicótica tiene algo inscrito en el lugar del nombre del padre y propongo que corresponde con una doble inscripción de la función materna. La figura paterna surge como un objeto asesino.
(a) Intolerancia al rechazo
El neurótico tiene una particular capacidad en tolerar la frustración de su deseo y el rechazo del otro. En cambio el psicótico tiene la particular dificultad de no poder tolerar ninguna forma de rechazo proveniente del otro social. El psicótico va a equiparar al otro de su inconsciente con el otro social. La presencia del rechazo hace que el otro social fálico, lo deja en la nada. El rechazo puede ser directo o indirecto, explícito o implícito. El sujeto psicótico tiene una particular sensibilidad para detectar la aceptación y el rechazo. La angustia de estar en la nada, puede producir el desencadenamiento de un episodio psicótico esquizofrénico.
(b) Ocupar el lugar del padre
El neurótico anhela poder ocupar el lugar del padre. Anhela su recién adquirido falo simbólico. Su temor será siempre de perderlo. El sujeto psicótico esquizofrénico, compensado y estabilizado, cuando ocupa en el fenómeno social el lugar fálico [lugar de autoridad] que es el lugar del padre, se le hace intolerable. Por estar forcluído [no inscrito] ese lugar en su mente, el sujeto psicótico no puede funcionar en ese lugar. La angustia es tan grande que desarma cualquier suplencia imaginaria que tenía instalada antes de la crisis psicótica. Recordemos que el Presidente Schreber inicia su episodio psicótico esquizofrénico, cuando es ascendido a la Presidencia de la corte de Justicia de Dresden, es decir cuando asciende al lugar del padre.
Sentido de la cura
Sabemos que la estructura psíquica inconsciente del sujeto, no cambia de una estructura a otra. No es posible pensar, que una estructura neurótica, cambie a ser una estructura perversa o a una estructura psicótica esquizofrénica y viceversa. El ‘sentido de la cura’ en el análisis está en lograr que el <sujeto se realice a sí mismo dentro de su propia estructura>. Wilfred Bion decía que el objetivo del análisis es <ser lo que se es>. Lacan decía: <actuar en conformidad con el deseo>. Lo cual es lo mismo. En el sujeto con una estructura psicótica, no puede escapar de ser lo que és. Puede aspirar a la compensación, a la estabilización, a funcionar con un ropaje neurótico. Llegar a ser, un ser que funciona socialmente, algo excéntrico o raro, pero funcional.
Por lo tanto el sentido de la cura está en ayudar al sujeto a restituir una prótesis imaginaria, y por esta vía de la suplencia, llegar a una nueva estabilización. La estrategia del analista es especial en estos casos en los cuales se supone tienen una estructura psicótica estabilizada. En estos casos es necesario interpretar la transferencia muy poco, o nada. Si se hacen interpretaciones el analizando ‘estabilizado’ se pueden sentir acusado o algo peor: rechazado.
Es preferible estar muy atento a las necesidades de reconfirmación de sus actos de afirmación que lo mantienen estabilizados. Hacer intervenciones que <reordenan y en cierta forma repiten> lo que el analizando ha tratado de decir. Por ejemplo: <Ud. me dice que está muy disgustado con su madre> que en cierta forma es lo mismo que el paciente acaba de decir. Esta estrategia afirma su decir.
[1] En el <Discurso del Amo> el sujeto aparece después que ha hablado. El sujeto que ya habló, aparece en su decir, como un amo. Es el <efecto> de su discurso lo que lo ubica como un Amo. En el <discurso de dominio> antes de hablar, el sujeto percibe al <otro social> como un amo, sin mediar el efecto del decir.
