EL ASUNTO DEL DINERO
Rómulo Lander [Caracas, 2006]
¿Por qué es conveniente y necesario que un paciente pague para ser escuchado? ¿Por qué es negativo para el proceso analítico tratar a alguien en forma gratuita? La eficacia del análisis está mediatizada por la presencia de un intercambio en el cual el analizando le paga honorarios al analista. ¿Por qué es esto así? Sabemos que el proceso de análisis requiere de una continuidad en el tiempo durante el cual el analizando va a luchar con sus propias resistencias al deseo de saber de sí mismo. El dinero pagado al analista le otorga un derecho a su tiempo y un derecho a ser escuchado, sin necesidad de gratitud, ni de sentimientos inconscientes de culpabilidad.
El analizando asiste a la sesión y paga por ella. Tiene el derecho a esperar un trabajo de análisis. La transferencia analítica se desarrolla a través de un semblante [sostenido por la figura del analista]. Este semblante se sostiene cuando se pueden proyectar en la figura del analista los sentimientos tiernos y cariñosos. También los sentimientos contrarios. Pueden proyectarse sentimientos destructivos y cargados de odio. La mediación del dinero facilita a lo largo del proceso analítico, el derecho a trabajar. Es decir, a hablar de esta relación con su analista. Si el análisis es gratuito, la gratitud y la deuda simbólica con el analista obstaculizan, eclipsan y distorsionan innecesariamente este proceso de trabajar la transferencia.
El dinero y la angustia
Una cosa es el dinero y otra cosa son los honorarios profesionales. Sigmund Freud decía que la relación que las personas tienen con el dinero está influida por los poderosos factores sexuales ya que el dinero es un símbolo fálico y de poder. La ausencia de dinero en sí mismo, puede crear una desagradable angustia de fracaso, es decir de castración. Es conocido que hablar sobre el dinero es angustioso. Precisar las cuentas y exigir el pago es angustioso, tanto para el analista como para el paciente. A nivel transferencial el analista escuchará [e intentará comprender] cada vez que el analizando le plantea su preocupación económica cuando aparece una nueva di-ficultad para pagar. Por esta vía va a quedar abierta la pregunta por la naturaleza del deseo del analizando o por su <necesidad de Goce>. Es posible preguntarse: ¿Cuánto de Goce puede estar involucrado en un retardo o un olvido del pago de honorarios, sin tener relación verdadera con la realidad económica del analizando?
El dinero y Lo Real
El dinero como figura de intercambio pertenece al orden simbólico. Pero en la cura analítica el dinero y su efecto que consiste en la po-sibilidad de que al pagar, se puede continuar el análisis, hacen que el dinero pertenezca al orden de Lo Real. Es decir, todo aquello que ocurre de repente, lo que no está atravesado por el significante, lo que sorprende, eso es Lo Real. Este Real hace presencia arbitraria en la sesión cuando el analizando no paga lo convenido según el encuadre analítico aceptado previamente por ambas partes. Lo más importante es que este Real de <no pago> va a tener efectos en ambos miembros de la dupla analítica.
El dinero y las necesidades del analista
El analista debe tener cubiertas sus necesidades básicas para trabajar con tranquilidad y seguridad. Se insiste una y otra vez en las nece-sidades económicas del analista y de la dificultad de decidir en soledad cuál será el valor justo, de dinero a cobrar, por cada sesión psicoanalítica. Frida Fromm-Richmann dijo en 1960 que el ana-lista debe tener cubiertas sus <necesidades sexuales, económicas y de prestigio> para ejercer con eficacia y sin angustia la psicoterapia psicoanalítica.
El valor disminuido del trabajo
Es común que los psicoterapeutas noveles, los que se inician en este oficio, tengan muchos problemas con el cobro de honorarios ade-cuados. Es decir los honorarios que correspondan a un monto de dinero justo y adecuado. La mayoría desvalorizan su trabajo y sus honorarios no reflejan el verdadero valor del mismo. Cobran muy poco. Una y otra vez se plantea la pregunta: ¿Cual es el valor justo de una sesión de psicoterapia psicoanalítica hoy en día? Muchos terapeutas dudan el propio monto cobrado por sus honorarios pro-fesionales. Una vez conversando sobre este tema, alguien me dijo lo siguiente: …‘Cuando estando en alguna reunión social y sale el tema de mi trabajo, me preguntan: ¿Cuánto cuesta mi sesión de psi-coterapia? Me pongo nerviosa, titubeo y me molesto. No sé que responder. Siento la pregunta como algo intrusivo y agresivo. Y entonces me pregunto ¿Por qué dudo? ¿Por qué el titubeo? ¿Será que tengo culpa inconsciente por cobrar mi trabajo? ¿Será que des-valorizo mi trabajo y no puedo responder con asertividad a la pre-gunta por el costo? ¿Será que este titubeo está relacionado con mi necesidad de sufrir? Muchos coinciden con la idea de que cobran honorarios bajos por temor a perder el paciente. Esto muestra in-seguridad personal e inseguridad en lo que ofrece.
Aquí puede ser de utilidad una viñeta clínica: …Una mujer golpeada y maltratada por el marido pide ayuda. Aparentemente no tiene con qué pagar, lo cual a veces es un simple prejuicio del terapeuta. La analista decide atenderla sin cobrar honorarios. La analista se decía a sí misma: tengo que ayudarla. Tiempo después la paciente le agradece su ayuda que reconoce como muy valiosa y le dice: …‘Que buena fue su ayuda sin cobrarme. Me pregunto ¿cuánto más me hubiera usted ayudado, si Ud. me hubiera cobrado? Esta analista luego afirma: he aprendido que el paciente desconfía y desvaloriza lo gratuito o lo barato.
Consecuencias del pago al analista didacta
Generalmente el monto pagado por el estudiante o el candidato a su analista didacta [durante la formación] que dura varios años, se va a constituir en la mente del candidato, en una cifra de referencia con la cual el futuro analista se sentirá cómodo de cobrar. Cobrar luego más allá de ese monto podría resultar como un monto transgresor. Entonces aparece el fenómeno de la culpa inconsciente y el futuro terapeuta no cobrará más allá de lo que le pagaba a su propio analista.
Aparece así la idea de los efectos negativos de no tener otra refe-rencia del monto de honorarios justos. Aquí se plantea la utilidad de tener una ‘referencia institucional’ relacionada con el valor justo de la sesión analítica. Sabemos que como referencia de costo solo existe el monto cobrado por el analista didacta y por el supervisor oficial que los candidatos pagan. Resulta que este monto es un monto especial reducido. Se trata de honorarios especiales [reducidos] que se ofrece a los candidatos y estudiantes en entrenamiento para ser psicoterapeutas. Ocurre y es lo frecuente, que el analista experimentado en funciones didácticas no aclara el verdadero costo de su sesión al candidato. La experiencia muestra, que posterior-mente, los candidatos cobran honorarios similares o por debajo de lo que pagaban a sus respectivos analistas. Así los egresados cobran honorarios muy bajos a sus pacientes y continúan con esta práctica de honorarios muy bajos desvalorizando su trabajo y presentando dificultades para mantener a sus respectivas familias. He oído quejas de que la práctica del psicoanálisis no produce suficientes ingresos como para mantener una familia. Mi opinión es que esto es falso. Lo que ocurre es que desvalorizan su propio trabajo y cobran cifras irrisorias.
Se considera recomendable que el analista experimentado aclare a sus candidatos que ellos están disfrutando de los honorarios espe-ciales, en relación al verdadero valor de su sesión. Aclara que ese costo es pagado por los paciente regulares. Esta cifra sería solo un valor de referencia que tiene su utilidad para todos. Para que luego, según la regla del caso por caso, cada candidato y cada analista podrá cobrar el precio que mejor convenga y que mejor se atiene a las disponibilidades económicas de sus pacientes.
El ejercicio profesional y los beneficios
Sea cual sea el valor justo de la sesión la práctica del psicoanálisis debe ofrecer al analista una vida económicamente decente, digna y respetable. Admitimos que nadie se va a hacer rico con esta práctica, pero tampoco es lógico que el dinero producido honradamente y dignamente con su práctica, no le permita pagar los gastos de vida para sí mismo y para su familia. Además debemos recordar que la inversión de dinero y de esfuerzo en adquirir el conocimiento du-rante el pregrado y luego en la formación debe tener un justo re-torno.
Valor y costo de la sesión
Una cosa es el valor justo de la sesión, que resulta ser una cifra teó-rica, determinada por el costo de la vida y los valores culturales del momento. Otra cosa es el costo de la sesión. El costo refiere al monto que el paciente puede pagar por la sesión. Una cosa es el valor y otra cosa es el costo. Se acepta que el valor es arbitrario pero relacionado con el costo de la vida de la ciudad donde se práctica. Por eso es necesario distinguir entre una cifra cara y una cifra costosa. Lo caro es lo que se considera un precio exagerado [no justificado]. Lo costoso es lo que uno no puede pagar, pero el precio es justo. La práctica de la Psicoterapia psicoanalítica es un oficio o si se quiere una profesión. Es justo que lo producido por el ejercicio de este trabajo delicado, peligroso, difícil y honorable, que requiere de vo-cación y de un costoso entrenamiento debería cubrir con creses el costo de vida de la familia del analista.
Honorarios según el género sexual
Es imposible evitar abrir el tema del género, sobre la diferencia en el cobro de honorarios, que existe entre, los analistas hombres y las analistas mujeres. Es común escuchar la opinión de que la mayoría de las candidatas mujeres y luego convertidas en analistas mujeres, tienen a sus maridos que le subvencionan la formación y luego le subvencionan la práctica analítica. Simplemente los maridos man-tienen sus hogares. Está claro que esta idea no aplica a todas las analistas mujeres, pero si a más de la mitad, es decir a la mayoría simple. Esta situación conyugal permite a las mujeres poder cobrar honorarios muy bajos sin preocuparse por los ingresos familiares mensuales. Hasta que llega el día en que enviudan o se divorcian. Entonces se enfrentan con el problema del verdadero costo de las sesiones. Ahora tienen que mantener sus hogares sin subvención. Los analistas hombres tienen que enfrentar este asunto desde el inicio de su carrera. En nuestra sociedad caraqueña no existen ana-listas que disfrutan de una riqueza heredada de sus familias, riqueza que no proviene de su práctica como psicoanalistas. Todos nosotros vivimos de nuestra práctica profesional.
El pago de sesiones no asistidas
Cuando se abre el tema del pago de honorarios durante las ausencias del analizando, sean estas ausencias producidas por inasistencia a la sesión o motivada por una enfermedad o por viajes de trabajo o por vacaciones, se abre una discusión sobre la importancia de precisar esos detalles en el momento de establecer el encuadre analítico al inicio del tratamiento. Muchos admiten que descuidan ese aspecto del encuadre con cierta frecuencia. No precisan las condiciones y obligaciones de la dupla analítica en su momento oportuno y luego se les complica innecesariamente el proceso analítico.
Es importante dedicar cierto tiempo a la discusión del tema del pago de ‘sesiones no asistidas’ por el paciente. Podemos comenzar por discutir el pago de las vacaciones del analizando. ¿Qué hacen los analistas con eso? Existe bastante consenso en el manejo técnico de las vacaciones del analizando, en el cual se procede de la siguiente manera y así debe quedar aclarado en el inicio del tratamiento: (a) En caso de sus vacaciones, para conservar sus horas, el paciente debe pagar las sesiones de ausencia. (b) Si esto no es posible, entonces se suspende el tratamiento temporalmente hasta el regreso de su ausencia y en ese caso no se garantiza que las mismas horas estarán disponibles. (c) En algunos otros casos que tienen verdadera limitación económica se puede proponer <compartir las pérdidas> y el paciente paga solo la mitad del monto y conserva sus horas [oferta del 50/50]. (d) Hoy en día es posible proponer mantener algunas sesiones por teléfono durante la ausencia por vacaciones.
La reposición de las horas perdidas
Es necesario y útil definir y plantear claramente este asunto durante el establecimiento del encuadre. Por ejemplo: Una sesión se puede cambiar si se avisa con 48 horas de anticipación y solo se puede cambiar dentro de la misma semana. No es posible llevar una sesión de una semana a la semana siguiente. Tampoco hay obligación de cambio por parte del analista, solo se ofrece la buena disposición para el cambio, cuando este cambio de hora es posible. Las horas perdidas se deben pagar como asistidas. En caso de enfermedad, si no se puede usar el teléfono para hacer la sesión vía teléfono o vía <Skype> es preferible interrumpir temporalmente, sin el compro-miso de guardar las horas.
Cuando se retrasa el pago
Durante la definición del encuadre se precisa la fecha y la forma de pago. Pago diario, semanal, mensual u otra forma, en efectivo o en cheque. ¿Qué hacer cuando se retrasa el pago? Si se incumple con el convenio establecido de pago, el analista puede expresar su interés de <examinar y conciliar la cuenta> según lo convenido por las partes. Así abre la posibilidad para conversar sobre cualquier pro-blema o dificultad en realizar el pago en la fecha y la forma conve-nida. Generalmente se recibe una explicación y esto lleva a un nuevo arreglo de pago, con puede ser una nueva fecha. Cuando llega esa nueva fecha, de nuevo se invita a conciliar la cuenta. Si el retraso en el pago es considerado un síntoma, entonces se menciona esto y se trabaja [se habla] del posible sentido oculto del retraso o incumpli-miento en el pago.
Algunos opinan sobre la conveniencia de que el terapeuta deba tener interiormente establecido un tope, es decir una cifra máxima para sostener el retraso del pago. Por ejemplo si a la cifra es de dos meses y en ese momento no hay pago, el análisis debe suspenderse. A menos que se llegue a un nuevo arreglo. Por ejemplo la propuesta de pagar más adelante con el bono de navidad la deuda completa. Estos nuevos convenios lo decide la dupla analítica.
El asunto de la jerarquía analítica
Algunos piensan que la jerarquía analítica representada por la ex-periencia y la antigüedad, tiene un peso a la hora de definir honora-rios. Proponen que no es lo mismo el costo de la sesión de un can-didato que se inicia y el costo de la sesión de un analista con muchos años de experiencia [didacta o no]. La discusión es amplia y se presentan diversas perspectivas. Unos opinan que la sesión tiene un solo precio justo y no varía por la magnitud de la experiencia del analista. Lo que ocurre es que no todos los pacientes pueden pagar el ‘precio justo’ y se a veces, con mucha frecuencia, se acuerda ‘un honorario reducido’ debido a la limitación del presupuesto familiar del paciente. A veces los más experimentados analistas tienen cierto prestigio y una clientela más pudiente. Lo que redunda en anali-zandos que pueden pagar el valor justo. Este fenómeno va a esta-blecer una diferencia natural, que no está relacionada con los años de experiencia o la jerarquía adquirida con méritos verdaderos, sino por el prestigio del analista.
El pago por vía de terceros
La figura del tercero ausente puede estar representada por las compañías de seguro que pagan el análisis. Hoy en día casi desapa-recidas en Venezuela. Existe muy poca experiencia con este tipo de pagos en Venezuela. Muy pocos analistas [poquísimos] son pagados por las compañías de seguros extranjeras. Lo que sí es frecuente y es necesario hablar de eso, es el análisis de niños y adolescentes que son pagados por los padres, es decir por <la figura de un tercero>. Cuando los pacientes juveniles o infantiles mejoran y progresan en su desarrollo mental y los padres no están de acuerdo con este progreso que a veces es expresado en la adquisición de cierta autonomía e independencia de los valores familiares, entonces el tercero ausente [los padres] en su desacuerdo y disgusto, dejan de pagar los honorarios y se introduce una crisis ética en el análisis. El epilogo depende de muchos factores donde aplica la regla del caso por caso. A veces ocurre un final abrupto de análisis.
El pago por vía de trueque
Pocos analistas hacen o hablan de la posibilidad de aceptar el pago de honorarios por vía del trueque. Pocos han compartido su experiencia en este asunto. El trueque se define de la siguiente manera: <Cuando en el establecimiento del contrato de trabajo se acepta que los honorarios del analista sean pagados con el producto del trabajo del paciente>. Lo usual o común consiste en <artistas plásticos> que pagaban con obras de arte de su autoría o de <traductores> que pagaban con traducciones de documentos sus honorarios al analista. Lo usual en el convenio de pago es lo siguiente: Se establece el valor de la sesión y se establece que la obra valdrá el precio del mercado y se sacan las cuentas del número de sesiones pagadas con la obra entregada. Muchos analistas se sorprenden cuando en nuestras reuniones clínicas se habla de este procedimiento y lo consideraron bastante peligroso. Se plantea las posibles interferencias en la transferencia, consecuencias del pago por adelantado, para el caso que el valor de la obra exceda las horas de análisis ya realizadas. Se plantea las consecuencias transferenciales de la conformidad o no del analista con el trueque por la posible transferencia del analista como un obstáculo y el posible acting out del analista al aceptar un trueque que lo beneficia. La experiencia muestra que ha habido muy pocos problemas de este tipo cuando se ha convenido un pago de honorarios por vía del trueque.
Los casos que conozco han evolucionado a largo de varios años en forma satisfactoria. Esos casos no tenían otra opción que el pago por trueque. No tenían ningún dinero para pagar, ni siquiera honorarios muy reducidos. O era trueque o no era nada. El análisis gratuito es peor y más complicado el proceso transferencial y contra transferencial. Por lo tanto se aceptó el trueque y resultó satisfactorio sin provocar obstáculos insalvables en el proceso de análisis.
El asunto del recibo
¿Qué hacer con la entrega de los recibos por honorarios profesiona-les? En la época antigua en los inicios de la historia del psicoanálisis, en el momento de establecer el encuadre, se precisaba el monto a pagar y el analista aclaraba que no entregaría ningún recibo por este dinero. Esa eran las condiciones, no discutibles de aquellos tiempos. Hoy en día ese método ha cambiado. Se ofrece el recibo a todo pa-ciente que así lo requiera, tal como lo estipula la ley. Hoy en día en Caracas este recibo debe ser elaborado por una imprenta autorizada por el recaudador oficial de impuestos. Ese es el recibo que la agencia oficial recaudadora de impuestos acepta como válido. Ese es el recibo que se ofrece.
